Nom du patient*
Prénom du patient*
Votre e-mail*
Nom du dentiste traitant
Profession du patient (ou des parents du patient)
Situation parentale (si patient mineur)
École fréquentée (si patient mineur)
Sécurité Sociale CPAMMSAMGENCAISSE MILITAIREAUTRE
Nom de la Mutuelle
CMUOuiNon CSSOuiNon ACSOuiNon
Comment avez-vous connu le cabinet ? MédecinDentisteAmiFamilleÉcoleInternetAnnuaireAutre
Avez-vous eu des problèmes dentaires ? OuiNon
Le patient a-t-il subi un traumatisme : FacialDentaire
Le patient souffre-t-il de : Saignements des gencivesSensibilités dentairesClaquement articulaire des mâchoires ou douleursDouleurs des muscles de la face, ou autour des oreillesGrincement des dents
Ces informations concernent elles le patient : Éruption dentaire très précoce ou tardiveExtractions de dents de lait, de dents permanentesProthèse dentaireDents ébréchées ou fracturéesRonge-t-il ses ongles (onychophagie)Conscience de dents trop en avant/ arrière/ serrées/ espacées/ « tordues »Traitement fluoré
Lequel ? (gouttes, comprimés...)
Succion : Du pouceSucetteDoudou
Jusqu'à quel âge ?
Le patient a-t-il été allaité ? OuiNonJe ne sais pas
Combien de temps ?
Quel est le motif de consultation ?
Quelqu’un de la famille a-t-il déjà eu besoin d’un traitement orthodontique ? OuiNon
Quel motif ?
Le patient a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ? OuiNon
Combien de semestre :
Type d'appareil AmovibleFixe
Des dents ont-elles été extraites à la demande de l’orthodontiste ? OuiNon
Le patient pratique-t-il un sport régulier ? OuiNon
Lequel ?
Le patient joue-t-il d’un instrument à vent ? OuiNon
Nom du médecin traitant
Avez-vous des problèmes de santé ? OuiNon
Le patient suit-il un traitement ? OuiNon
Pour quelles raisons ?
Le patient prend-il des médicaments ? OuiNon
Lesquels ?
Le patient a-t-il déjà été hospitalisé ? OuiNon
Pour quelle raison ?
Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté un(e) ou des (si oui, cochez et précisez) : Pathologie chronique ou affection de longue duréePathologie rénaleMaladie héréditaire/ congénitaleTroubles de la coagulationTrouble de la croissanceAnémieMaladie osseuseTroubles hormonaux (thyroïdien, ou autres)Troubles posturauxTroubles alimentairesTroubles ostéo-articulairesDiabèteTroubles neurologiquesPathologie pulmonaire (asthme)Pathologie cardio-vasculaireMaladie du système immunitaireMaladie virale (Herpès, VIH, Hépatite C)
Précisez :
Autre pathologie dont nous devrions être informés ?
La patiente est elle enceinte ? OuiNon
Nombre de mois :
Le patient est-il allergique ? OuiNon
Précisez à quoi :
Le patient est-il sujet à des problèmes ORL ? Ronflements nocturnesApnées du sommeilDifficultés respiratoiresAutre
Lors de ses précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ? OuiNon
Lesquelles ?
Le patient a t-il été opéré des Amygdales ou des Végétations ? OuiNon
Le patient dort-il bien ? OuiNon
* J’atteste de l’exactitude de ces informations. Je m’engage à signaler toute modification de l’état de santé de mon enfant et de ses prescriptions médicales.
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2025
